2024年5月9日16時32分48秒，湖北襄陽市老河口市湖北雪飛化工有限公司硝化棉生產(chǎn)煮洗工段3名工人在煮洗作業(yè)過程中1＃煮洗鍋發(fā)生爆炸，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約553．22萬元（不含行政處罰）。
近日，襄陽市應(yīng)急管理局公布該起事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，風(fēng)險辨識和隱患排查不全面，員工安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場處置方案沒有針對性，異常工況安全處置能力不足，屬地、部門責(zé)任落實不到位而造成的較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
●事故原因分析●
經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、檢驗鑒定、視頻分析、調(diào)閱資料、調(diào)查詢問、專家論證，事故的直接原因是：在硝化棉煮洗工序，1＃煮洗鍋下部排水閥在關(guān)閉狀態(tài)下，閥門內(nèi)密封圈部分脫離，密封不嚴(yán)，內(nèi)漏導(dǎo)致煮洗鍋內(nèi)液位下降，上部硝化棉處于失水狀態(tài)，在135℃高溫水蒸汽環(huán)境下，硝化棉發(fā)生熱分解，釋放出的熱量進一步加速分解，急劇產(chǎn)生大量氣體，導(dǎo)致煮洗鍋超壓發(fā)生爆炸。
●直接原因分析●
1．排水閥密封圈脫離密封面造成內(nèi)漏。1＃煮洗鍋底部排水閥門長期、頻繁在高溫、高酸等惡劣工況下使用，未明確使用壽命，未及時進行檢查和更換，造成密封圈老化、塑化和強度降低，導(dǎo)致閥門密封圈脫離密封面進而發(fā)生內(nèi)漏。
2．防漏措施落實不到位。當(dāng)班班長和操作人員未嚴(yán)格按照公司制定的《特種設(shè)備管理制度》、《防止物料泄漏、跑冒管理制度》和《加壓煮洗、混同崗位操作規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定在加壓煮洗前對設(shè)備是否存在跑、冒、滴、漏進行檢查。
3．異常工況指揮、處置不當(dāng)。當(dāng)班班長吳某建在得知1＃煮洗鍋水位偏低時，沒有按照操作規(guī)程及時、正確指揮操作人員有效處置，在發(fā)現(xiàn)南側(cè)污水處理池排氣管口有棕色煙霧冒出時，未果斷下令停止生產(chǎn)，撤離人員。
●事故發(fā)生經(jīng)過●
5月9日8時左右，煮洗崗位二班3人（班長吳某建，操作人員余某芬和涂金有）接班后在2＃廠房生產(chǎn)硝化棉的酯化后處理工序進行煮洗作業(yè)。
12時49分，班長吳某建調(diào)整好液位，關(guān)閉煮洗鍋底部排水閥、人孔蓋。后經(jīng)推斷，此時吳某建關(guān)閉底部排水閥后，閥門就開始發(fā)生內(nèi)漏。
16時4分，消防管理員李某在中控室通過DCS系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)1＃煮洗鍋水位偏低，隨后電話通知煮洗崗位操作人員余某芬注意多觀察。
16時25分，安全員賴靜途經(jīng)2＃廠房外時，發(fā)現(xiàn)南側(cè)廢水收集池管道有棕色煙霧冒出，隨即到二樓煮洗崗位詢問；16時29分，賴靜電話向中控室報告：南側(cè)廢水收集池管道有棕色煙霧。
16時32分44秒，視頻顯示煮洗崗位一樓安全閥泄壓管口有棕黃色煙霧溢出，16時32分48秒，1＃煮洗鍋發(fā)生爆炸。
事故造成消防管理員李某、煮洗崗位操作人員余某芬和班長吳某建3人當(dāng)場遇難，1＃煮洗鍋損毀。爆炸發(fā)生在2＃廠房硝化棉生產(chǎn)煮洗崗位，爆炸點是 1＃煮洗鍋。
●人員問責(zé)追責(zé)●
1．吳某建，煮洗崗位二班班長，沒有嚴(yán)格按照公司制定的《特種設(shè)備管理制度》和《加壓煮洗、混同崗位安全操作規(guī)程》在煮洗前及時檢查、排除排水閥泄漏。在得知煮洗鍋缺水時，沒有按操作規(guī)程立即切斷蒸氣閥門，打開泄壓閥排氣泄壓。在硝化棉嚴(yán)重失水并發(fā)生熱分解（冒黃煙）時，應(yīng)急處置不當(dāng)，沒有立即下達(dá)疏散命令。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其在事故中死亡，免予追究其刑事責(zé)任。
2．馬建華，雪飛公司董事長、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。對公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、檢查、督辦不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由襄陽市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)規(guī)定，對其進行行政處罰。
3．劉祖成，雪飛公司副總經(jīng)理（安全總監(jiān)）兼安全環(huán)保部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全管理工作。對貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)督促、指導(dǎo)不到位，對公司安全責(zé)任、隱患排查治理、員工安全培訓(xùn)等工作落實不夠，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由襄陽市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)規(guī)定，對其進行行政處罰。
4．錢雪鵬，雪飛公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)控制部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常的生產(chǎn)組織、設(shè)備維護和保養(yǎng)等工作。對極端條件和異常工況下的風(fēng)險認(rèn)識不足，對異常工況應(yīng)急處置重視不夠，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由襄陽市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)規(guī)定，對其進行行政處罰。
5．李紅偉，雪飛公司設(shè)備能源部經(jīng)理，負(fù)責(zé)設(shè)備的維護和保養(yǎng)，做好維修人員的日常培訓(xùn)和管理工作。對設(shè)備的維護和保養(yǎng)工作監(jiān)督、執(zhí)行不到位，設(shè)備隱患排查治理不到位，對分管范圍內(nèi)的規(guī)章制度和操作規(guī)程落實情況監(jiān)督、執(zhí)行不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由襄陽市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)規(guī)定，對其進行行政處罰。
●事故主要教訓(xùn)●
（一）企業(yè)安全發(fā)展理念樹立不牢，在危險化學(xué)品、易燃易爆行業(yè)領(lǐng)域治理現(xiàn)代化水平提升上有差距。
（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全風(fēng)險辨識不深入、不全面。
（三）監(jiān)管責(zé)任落實上有差距，相關(guān)部門對化工企業(yè)日常安全監(jiān)管不到位，對企業(yè)隱患排查治理檢查、督導(dǎo)不力。
（四）對危險化學(xué)品特性認(rèn)知、辨識不到位。
（五）工藝裝置自動化水平不高，企業(yè)未及時進行自動化控制改造提升。